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足関節背屈可動域制限因子
外傷後や手術後に、足関節背屈可動域の改善を妨げている要因として、主に以下の４つが挙げられています。
・後方軟部組織の問題
・術後早期の炎症組織の主張や関節周辺浮腫の問題
・足関節背屈筋の収縮不全の問題
・前方インピンジメントに起因した疼痛の問題１）村野勇：足関節拘縮の評価と運動療法．株式会社運動と医学の出版社，2022．
さらに、足関節運動軸を変位させる原因として、以下が挙げられています。
１．距骨下関節内側部（脛骨内果下方後部）の短縮
２．屈筋支帯内側部または脛骨内果後方部（長母指屈筋腱・長指屈筋腱）の短縮
３．長腓骨筋ならびに前脛骨筋の短縮と過用
４．小指外転筋の過用と短縮
５．距骨下関節回外不安定性
６．踵腓靭帯の短縮２）大工谷新一. 足関節背屈制限に対する理学療法. 関西理学療法, 2006, 6: 21-26.
次項では、足関節背屈制限に対して各軟部組織や関節への選択的アプローチを具体的にご紹介します。
足関節背屈制限に対する選択的アプローチ
長母趾屈筋のアプローチ
長母趾屈筋は、距骨の後内側を通過します（図１）。
図１ 長母趾屈筋の解剖
長母趾屈筋の短縮によって足関節背屈時の距骨の後方滑りを制限されやすい³⁾とされています（図２）。
図２ 長母趾屈筋の短縮による距骨後方滑りの制限
また、脛腓間の不安定性が認められる場合は、長母趾屈筋の緊張により背屈時に距骨前方あるいは外旋方向に偏位させ、脛腓間の離開が拡大する可能性が指摘⁴⁾されています。
【長母趾屈筋腱の触診】⁵⁾
長母趾屈筋腱は、後脛骨動脈の拍動を確認しその後方で、他動的に母趾を素早く伸展させることで緊張を触知できます（図３）。
図３ 長母趾屈筋腱の位置（後脛骨動脈の後方）
🎥長母趾屈筋腱の触診
🎥長母趾屈筋の伸長操作とリラクゼーション
kager's fat padのアプローチ
kager's fat padは、長母趾屈筋、アキレス腱、踵骨隆起で形成されるkeger's triangleと呼ばれる三角形にある脂肪組織⁶⁾です（図４）。
図４ keger's fat pad
（１；keger's fat pad）
７）より画像引用
keger's fat padは、①アキレス腱パート、②長母趾屈筋パート、③滑液包ウェッジパートの３区域⁷⁾に分けられます（図５）。
図５ keger's fat padの３区域
（FHL；長母趾屈筋、AT；アキレス腱、RB；踵骨後部滑液包、ATR；アキレス腱パート、DP；長母趾屈筋パート、PW；滑液包ウェッジパート）
８）より画像引用
keger's fat padの３区域は、足関節底背屈時にそれぞれ移動します（図６）。
図６ forPT実技講習会資料より引用
足関節を背屈するとアキレス腱や長母趾屈筋は遠位方向に滑走するため、この脂肪体も全体的に遠位に変位します。アキレス腱パートは遠位に、長母趾屈筋パートは相対的に近位に滑走し、滑液包ウェッジパートは踵骨隆起とアキレス腱との間隙から近位へ押し出されます⁹⁾。
足関節を底屈すると、アキレス腱や長母趾屈筋は近位方向に滑走するため、この脂肪体も全体的に近位に変位します。アキレス腱パートは近位に、長母趾パートは相対的に遠位に滑走し、滑液包ウェッジパートは踵骨隆起とアキレス腱との間隙に入り込みます⁹⁾。
🎥keger's fat padアキレス腱パートおよび長母趾屈筋パートのリリース
🎥keger's fat padアキレス腱パートの滑走操作
🎥keger's fat pad滑液包ウェッジパートのリリース
伸筋支帯（pretalar fat pad）のリリース
足関節前方インピンジメントをする軟部組織として、前距腓靭帯、前下脛腓靭帯遠位繊維束、内側靭帯深層繊維、前方関節包、pretalar fat pad（図７）⁴⁾が挙げられています。
図７ pretalar fat pad（画像上のT）
３０）より画像引用
pretalar fat padは、距骨と前方関節包との間に存在する関節包内滑膜外の組織で、伸筋支帯（図８）の柔軟性低下によってインピンジメントが起こる²⁴⁾と考えられています。
図８ 伸筋支帯
🎥伸筋支帯（pretalar fat pad）のリリース
下腿筋間中隔のリリース
下腿の外側コンパートメント（図９）は、腓骨、前下腿筋間中隔、後下腿筋間中隔、下腿筋膜によって構成され、筋は長腓骨筋と短腓骨筋が、神経は浅腓骨神経が位置します²⁹⁾。
図９ 下腿の筋区画（コンパートメント）
１０）より画像引用（日本語改変）
前下腿筋間中隔は、外側コンパートメントの前側（前側コンパートメントとの間を隔てる）を構成しています（図１０）。
後下腿筋間中隔は、外側コンパートメントの後側（浅後側コンパートメントとの間を隔てる）を構成しています（図１０）。
図１０ 下腿筋間中隔
１１）より画像引用（一部日本語改変）
🎥下腿筋間中隔のリリース
距骨後方滑りの徒手誘導
足関節背屈時の距骨後方滑りを徒手で誘導します（図１１）。
図１１ 足関節背屈時の距骨後方滑り徒手誘導
この手技を行う場合は、長母趾屈筋の短縮により距骨後方移動が制限されている可能性を考慮します。
🎥距骨後方滑りの徒手誘導
腓骨挙上アプローチ
腓骨は脛骨の外後方¹²⁾にあり、外果は内果よりも約1cm遠位に位置する⁹⁾とされています（図１２）。
図１２ 脛骨に対する腓骨の位置
腓骨の移動範囲は外内方向は0.8〜3mm、上下方向は0.9mm〜1.3mm程度で、脛腓関節の運動は非常にわずかではあるが、距腿関節の背屈可動範囲に影響する¹²⁾とされています。
実際に、1mmに満たない範囲で腓骨を後上方へ変位させた結果、足関節背屈可動域が拡大した¹³⁾との報告があります。
また、パッドとテーピングを用いた外果挙上誘導時に全例（１０例）で荷重位での足関節背屈角度が増加し、歩行時の外方加速度が減少した¹⁴⁾との報告があります（図１３）。
図１３ パッドとテーピングを用いた外果挙上誘導
１５）より画像引用
腓骨に付着する底屈筋群（長・短腓骨筋、ヒラメ筋の一部、長母趾屈筋など）の短縮は、足関節背屈時の腓骨挙上制限因子（足関節背屈可動域の制限因子）となる可能性が挙げられます。
🎥腓骨挙上アプローチ
参考・引用文献一覧
１）村野勇：足関節拘縮の評価と運動療法．株式会社運動と医学の出版社，2022．
２）大工谷新一. 足関節背屈制限に対する理学療法. 関西理学療法, 2006, 6: 21-26.
３）工藤慎太郎：運動機能障害のなぜがわかる評価戦略．株式会社医学書院，2017．
４）林典雄：関節機能解剖学に基づく整形外科運動療法ナビゲーション 下肢 改訂第2版．株式会社メディカルビュー社，2014．
５）林典雄：運動療法のための機能解剖学的触診技術 下肢・体幹 改訂第2版．株式会社メジカルビュー社，2012 ．
６）熊井司，他；軟部組織損傷・障害の病態とリハビリテーション 組織特性に基づくアプローチ法の構築．株式会社メディカルビュー社，2021．
７）Theobald, Peter, et al. "The functional anatomy of Kager's fat pad in relation to retrocalcaneal problems and other hindfoot disorders." Journal of anatomy 208.1 (2006): 91-97.
８）Ghazzawi, Ahmad, et al. "Quantifying the motion of Kager's fat pad." Journal of Orthopaedic Research 27.11 (2009): 1457-1460.
９）赤羽良和：足部・足関節痛のリハビリテーション．株式会社洋土社，2020．
１０）Frauziols, Fanny, et al. "Subject-specific computational prediction of the effects of elastic compression in the calf." Biomechanics of Living Organs. Academic Press, 2017. 523-544.
１１）Ducic, Yadranko, et al. "Tunneling technique for expedited fibula free tissue harvest." Craniomaxillofacial Trauma & Reconstruction 6.4 (2013): 233-236.
１２）市橋則明：身体運動学 関節の制御機構と筋機能．株式会社メジカルビュー社 第1版，2017．
１３）藤井岬, et al. 足関節背屈可動域改善に遠位脛腓関節の後上方滑り運動は有効か? 未固定遺体を用いた生体力学的研究. In: 理学療法学 Supplement Vol. 35 Suppl. No. 2 (第 43 回日本理学療法学術大会 抄録集). 日本理学療法士協会 (現 一般社団法人日本理学療法学会連合), 2008. p. C0580-C0580.
１４）上島正光; 上倉將太. 足関節外果挙誘導の作用-足節背屈角度と歩行時外方加速度について. 理学療法学, 2007, 34: 497.
１５）入谷誠. 下肢の障害に対する足底板療法─ 入谷式足底板─. 愛知県理学療法学会誌= Journal of the Aichi Society for Physical Therapy/学術局学術誌部 編, 2008, 20.2: 102-105.