小胸筋の機能解剖学と臨床評価アプローチ

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小胸筋の機能解剖学

基礎解剖学

小胸筋のバイオメカニクスと臨床的意義

肩甲骨運動異常（Scapular Dyskinesis）との関連

システマティックレビューでは、健常者と比較して肩峰下インピンジメント症候群（SIS）患者において、肩甲骨の上方回旋と外旋が減少し、鎖骨の挙上と後退が増加していることが報告¹⁾されています。

肩峰下インピンジメント症候群（Subacromial Impingement Syndrome：SIS）で症状を有する群は、挙上60°地点で肩甲骨の上方回旋が減少、挙上120°で肩甲骨前傾が増加、肩甲骨内旋の増加（重錘負荷あり）、上部・下部僧帽筋の筋活動は増加、前鋸筋の筋活動は低下する²⁾ことが報告されています。

また、ヤンダ（Janda）の提唱による上位交差性症候群³⁾⁴⁾は、後上方の僧帽筋上部繊維と前下方の大胸筋や小胸筋の緊張、前上方の頸最長筋などの頸屈筋群（深層）と後下方にある肩甲骨下部を安定化させる僧帽筋中部・下部繊維、前鋸筋の筋力低下により生じる⁸⁾とされています（図１）。

図１　上位交差性症候群

肩峰下インピンジメント症候群（SIS）との関連

小胸筋の短縮と肩甲骨内旋位は相関する⁵⁾ことが示されています（図２）。

図２　肩甲骨内旋位と小胸筋の短縮

さらに小胸筋の短縮があると、挙上時の肩甲骨後傾が少なく、肩甲骨内旋が大きい⁶⁾ことが報告されています（図３）。これは、SIS患者と類似した肩甲骨運動パターンである⁶⁾とされます。

図３　小胸筋短縮例の肩関節挙上

胸郭出口症候群（TOS）との関連

胸郭出口症候群とは、腕神経叢、鎖骨下動脈、鎖骨下静脈が圧迫や牽引されることで起きる症状の総称であり、絞扼部位の一つとして小胸筋間隙部（小胸筋症候群）が挙げられます（図４）。

図４　小胸筋間隙部

小胸筋の肥厚や走行異常が腕神経叢や腋窩動静脈を圧迫する構造的要因となりうること⁷⁾が示されています（図５、６）。

図５　胸郭出口と小胸筋領域の解剖学的構造
７）より画像引用

図６　小胸筋間隙部（Pectoralis minor space）
７）より画像引用

特に腕を過外転させる肢位で小胸筋間隙部の圧迫が顕著になる⁸⁾ことが、TOSの病態生理として広く受け入れられています（図７）。

図７　Wright’s test
８）より画像引用

小胸筋の評価方法

臨床において小胸筋の長さを評価するには、客観的で信頼性のある測定方法が求められます。

小胸筋の長さ測定⁹⁾¹⁰⁾¹¹⁾

臨床における簡便性および信頼性の高い方法として、烏口突起内側下縁と第４肋骨胸骨端の下縁の距離を測定する方法があります（図８）。

図８　小胸筋の長さ測定（烏口突起内側下縁と第４肋骨胸骨端の下縁の距離）
１０）より画像引用

1cm以上の変化がみられた場合、治療効果や身体変化による「真の変化」である可能性が高い¹⁰⁾とされます。

小胸筋長テスト（Pectoralis Minor Length Test）

小胸筋の筋長の代替的指標として、肩峰後方からベッドまでの垂直距離を測定する方法は、高い検者内信頼性を示しています¹²⁾（図９）。

図９　小胸筋長テスト（肩峰後方からベッドまでの垂直距離）
１２）より画像引用

しかし、妥当性には疑問が残り、小胸筋の短縮を確実に示す指標とは言えない¹³⁾と指摘されています。

小胸筋へのアプローチ

エビデンスは、単一の介入よりも、ストレッチと運動療法を組み合わせた包括的なアプローチの有効性を示唆しています。

ストレッチングと運動療法の併用

小胸筋ストレッチ後に肩甲骨後傾エクササイズを行うことで、小胸筋の長さの増大、肩峰ーベッド間距離の短縮、僧帽筋下部繊維の筋活動増大を認め、Round-Shoulder Posture（巻き肩姿勢）の即時改善効果がある¹⁴⁾と報告されています（図１０、１１）。

図１０　小胸筋ストレッチ
１４）より画像引用

図１１　肩甲骨後傾エクササイズ
１４）より画像引用

SIS患者では、中部または下部前鋸筋および回旋筋腱板の活動低下、中部・下部僧帽筋の発火遅延、上部僧帽筋および中部三角筋の活動増大がみられることから、機能低下筋の強化（中・下部前鋸筋／下部僧帽筋）と過活動筋の抑制（上部僧帽筋）、および小胸筋ストレッチや回旋筋腱板の強化が推奨されています¹⁵⁾。

システマティックレビューでは、SIS患者における肩甲骨安定化エクササイズが疼痛軽減と機能向上に有効である¹⁶⁾と報告されています。ただし最適プロトコルの標準化には追加研究が不可欠であり、今後は負荷設定・頻度・介入期間を明確化した質の高いRCTが望まれます。

Scapular Assistance Test

Scapular Assistance Testは、肩関節挙上時に肩甲骨の上方回旋と後傾を徒手にて補助(誘導)するテスト¹⁷⁾です（図１２）。

図１２　Scapular Assistance Test
１７）より画像引用

疼痛変化（減弱するか）を評価し、陽性の場合は、肩甲骨上方回旋筋(僧帽筋、前鋸筋)弱化や肩甲骨下方回旋筋(菱形筋、肩甲挙筋、小胸筋)による制限が疑われます。

Scapular Assistance Test では、肩甲骨後傾＋上方回旋を即時に増加させるだけでなく、前方肩峰下腔（AHD）を 1.7-2.1 mm 拡大する¹⁸⁾ことが報告されています。

小胸筋の触診

小胸筋は、lift off運動を行うことで、烏口突起の内下方から第３〜５肋軟骨移行部付近まで、大殿筋の深部で収縮を確認することができます¹⁹⁾。

参考・引用文献一覧
１）Rosa, Daniel R., et al. "Scapular Kinematics in Individuals With and Without Subacromial Pain Syndrome: A Systematic Review With Meta-analysis." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, vol. 47, no. 1, 2017, pp. 10-21.
２）Ludewig, Paula M., and Thomas M. Cook. "Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in People with Symptoms of Shoulder Impingement." Physical Therapy, vol. 80, no. 3, 2000, pp. 276-91.
３）赤坂清和. マッスルインバランスに対する評価と理学療法. 理学療法科学, 2007, 22.3: 311-317.
４）荒木茂：マッスルインバランスの理学療法．株式会社運動と医学の出版社，2018．
５）Borstad, John D. "Resting position variables at the shoulder: evidence to support a posture-impairment association." Physical therapy 86.4 (2006): 549-557.
６）Borstad, John D., and Paula M. Ludewig. "The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals." Journal of orthopaedic & sports physical therapy 35.4 (2005): 227-238.
７）Sanders, Richard J., and Stephen J. Annest. "Pectoralis minor syndrome: subclavicular brachial plexus compression." Diagnostics 7.3 (2017): 46.
８）Watson, L. A., and Tania Pizzari. "Thoracic outlet syndrome part 1: clinical manifestations, differentiation and treatment pathways." International Journal of Osteopathic Medicine 13.4 (2010): 133-142.
９）Borstad, John D. "Measurement of pectoralis minor muscle length: validation and clinical application." journal of orthopaedic & sports physical therapy 38.4 (2008): 169-174.
１０）Rosa, Dayana P., et al. "Reliability of measuring pectoralis minor muscle resting length in subjects with and without signs of shoulder impingement." Brazilian journal of physical therapy 20 (2016): 176-183.
１１）Finley, Margaret, et al. "Reliability and validity of active and passive pectoralis minor muscle length measures." Brazilian journal of physical therapy 21.3 (2017): 212-218.
１２）Lewis, Jeremy S., and Rachel E. Valentine. "The pectoralis minor length test: a study of the intra-rater reliability and diagnostic accuracy in subjects with and without shoulder symptoms." BMC musculoskeletal disorders 8 (2007): 1-10.
１３）Weber, Christian, et al. "Validation of the pectoralis minor length test: A novel approach." Manual therapy 22 (2016): 50-55.
１４）Lee, Ji-hyun, et al. "The effect of scapular posterior tilt exercise, pectoralis minor stretching, and shoulder brace on scapular alignment and muscles activity in subjects with round-shoulder posture." Journal of Electromyography and Kinesiology 25.1 (2015): 107-114.
１５）Phadke, V., P. R. Camargo, and P. M. Ludewig. "Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: a review of normal function and alterations with shoulder impingement." Brazilian Journal of Physical Therapy 13 (2009): 1-9.
１６）Ravichandran, Hariharasudhan, et al. "Effect of scapular stabilization exercise program in patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review." Journal of exercise rehabilitation 16.3 (2020): 216.
１７）Roche, Simon J., et al. "Scapular dyskinesis: the surgeon’s perspective." Shoulder & Elbow 7.4 (2015): 289-297.
１８）Seitz, Amee L., et al. "The scapular assistance test results in changes in scapular position and subacromial space but not rotator cuff strength in subacromial impingement." journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.5 (2012): 400-412.
１９）林典雄：運動療法のための機能解剖学的触診技術 上肢 改訂第2版．株式会社メジカルビュー社，2011．